En defensa de la Sanidad Pública Rural

ESTE VIDEO ES DE HACE 4 AÑOS . YA SE PEDÍA ENTONCES LO MISMO QUE AHORA Y LO PONEMOS PARA QUE SE VEA COMO LAS COSAS HAN CAMBIADO DESDE ENTONCES PARA PEOR. POR ELLO ESCOMPRENSIBLE LA REBELIÓN RURAL Y TAMBIEN NECESARIA

S.MINUÉ: EN DEFENSA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

domingo, 26 de abril de 2020

(artículo recogido del blog  de Minué el gerente demediado)

Faltar al respeto a la Atención Primaria 

El Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad del gobierno de España en la persona de su portavoz plenipotenciario Fernando Simón, y su ministro Illa, han presentado al presidente del gobierno sus “Recomendaciones sanitarias para la estrategia de transición” ante el COVID-19. Un listado de declaraciones genéricas cuyo única medida concreta, es la de disponer de forma inmediata  de “acceso, en caso de necesidad, del doble de camas de Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) respecto de la capacidad pre-COVID e identificación de espacios que permitan un incremento de hasta el triple de la capacidad pre-COVID”. 

En una pandemia en la que España presenta la segunda mayor tasa de muertos por millón de habitantes del mundo,se sigue enfocando el desafío como un problema fundamentalmente de carácter hospitalario, y cuya solución parece residir en doblar o triplicar la capacidad de las unidades de cuidados intensivos. Será del agrado posiblemente de la mayor parte de los medios de comunicación del país, que enfocaron de la misma forma la emergencia. Pero esas “Recomendaciones” siguen ignorando algunos de los factores clave de la situación actual: el más importante, el que cerca del 68% de los 22.000 muertos (más de 15.000) residían en residencias de mayores: nada menos que dos tercios del total de fallecidos, a lo que contribuyó en buena medida la inacción culpable de todas las administraciones públicas del país, y el maltrato y la avaricia desmedida de muchos de sus propietarios privados. Estas “Recomendaciones” del Ministerio apenas hacen referencia al problema, desviando el foco de los epicentros de la pandemia a la población general: sólo un par de llamadas a “asegurar las medidas de control de la infección en centros sociosanitarios” o “Identificación de posibles focos de transmisión en colectivos específicos (residencias, centros socio-sanitarios, penitenciarías y otros”. Sin garantizar que este tipo de centros son realmente seguros no sera posible controlar la pandemia.

Las medidas respecto a la Atención Primaria  de Salud (APS) no defraudan, como nunca lo hacen las que proponen todo tipo de expertos y responsables sanitarios cuando tienen que referirse a ella, y que se resumen exclusivamente en un verbo: “REFORZAR”. Hay que doblar el número de camas de UCI, reducir su ocupación a menos del 50% o alcanzar un porcentaje de ingresos por COVID-19 . Pero para la Atención Primaria basta con “reforzar”. En el documento de Simón y colaboradores este “refuerzo” se concreta en “reforzar la atención domiciliaria”…pero “ en la medida de lo posible”, “dotar de las capacidades para la toma de muestras para el diagnóstico de COVID-19 y los mecanismos logísticos para el traslado de muestras a los laboratorios” y sobre todo  en “protocolos”,muchos protocolos que es lo que tienen que hacer los profesionales de APS. Al fin y al cabo la dócil y obediente AP lleva décadas aceptando incrementar su carga de trabajo, sus funciones y obligaciones a coste cero, siempre con los mismos recursos, cuando no con menos.

¿Por qué no pueden concretar nada más? ¿Tal vez porque ignoran qué es, cómo trabaja y para qué sirve la APS? ¿Quizá porque nunca recurren a un profesional de Atención Primaria para esos comités técnicos, esos expertos de pantalla de plasma? 

La enorme utilidad de la Atención Primaria no se mide en aparatos. Su efectividad depende del trabajo silencioso y anónimo de sus profesionales: personas que escuchan, tocan, acompañan, que conocen a las personas, y en quienes éstas confían.Si se necesita doblar la capacidad instalada de forma instantánea del doble de camas de UCI, ¿por qué no doblar la capacidad de la Atención Primaria, también de forma inmediata? Si se desea afrontar de verdad los nuevos compromisos que va a implicar la pandemia,¿por qué no estabilizar de una vez a sus plantillas, acabar con la precariedad de sus contratos, dotarlas de un número significativamente mayor de profesionales adicionales puesto que van a incorporar funciones nunca abordadas hasta la fecha? ¿Por qué no incorporar nuevos perfiles profesionales que apoyen en el abordaje de nuevas necesidades, ccomo planteaba hace unos días en Lancet el grupo de Andy Haynes solicitando la incorporación de 100.000 a agentes comunitarios ( a la menra de Brasil) en Reino  Unido para la detección precoz, el seguimiento de casos y personas más vulnerables, en especial ancianos?

Desde hace varias semanas en este humilde blog venimos publicando experiencias “desde la trinchera”, iniciativas de centros de APS de diferentes lugares para abordar la pandemia. Su objetivo no es otro que dar a conocer ideas que probablemente pudieran resultarles útiles a colegas de trincheras parejas.

Todas y cada una de las ”propuestas” que Simón y sus expertos incluyen en sus Recomendaciones para la organización de la Atención Primaria se han reflejado en este blog, y llevan aplicándose en España desde la detección de los primeros casos, cuando  muchas administraciones ni siquiera habían pensado cómo debería hacerlo la Atención Primaria. Desconocer esta realidad es imperdonable para cualquier responsable lidere una estrategia de abordaje de la pandemia. Ignorarlo si se conoce, es aún peor, es una falta de respeto a quienes llevan ya meses soportando buena parte del peso de la pandemia. El número de sus profesionales infectados y muertos por “no hacer nada” por “no existir” hasta ahora, así lo atestigua.

Sin equipos de protección real de sus profesionales, sin pruebas para hacer correctamente la detección precoz y el seguimiento, sin tiempo suficiente y profesionales adecuados no es posible "doblegar" ninguna curva.

Si quieren realmente enmendar realmente los errores tendrán que hacer una inversión descomunal en Atención primaria. Cualquier otra medida no sirve. Y la paciencia de la Atención primaria se agota.

APUESTA POR EL MÉDICO DE CABECERA

nota de la redacción:
En tiempos en los que aparecen,por razones varias multitud de especialistas,epidemiólogos,políticos y otras especies de figurantes y solucionadores de problemas, siempre se me aparece la querencia por el sentido común que en los temas de salud,atesora Juan Gervas Camacho, a quien debería escuchar más de alguno de los que pescan en el río revuelto de las crisis, las  sanitarias y las globales.G.Tejerina 

EL MIRADORAPUESTA POR LA VISIÓN HOLISTICA DEL MÉDICO DE CABECERA

Sea prudente, evite al médico. Si lo precisa, elija bien, primero al de dos ojos (Ulises)

menéame

JUAN GÉRVAS — MADRID 7 MAR, 2020 - 9:10 PM

A lo largo del tiempo la asistencia sanitaria ha ido favoreciendo un planteamiento dicotómico por lo que es preciso elegir bien el proceso a seguir para conseguir los mejores resultados con los menores perjuicios de los pacientes. Y el autor apuesta por el médico de cabecera para iniciar el proceso asistencial.

¿Cuándo se precisa la mirada médica?

La atención a los problemas de la salud se organizó naturalmente en niveles. Dos niveles, cuando sólo existía la familia y el curandero (al que se añadió posteriormente el médico): 1/ los auto-cuidados personales y familiares (atención personal y familiar), y 2/ los remedios tradicionales, una cirugía menor primitiva y el apoyo psicológico (atención primaria).
La segregación de algunos enfermos, como los leprosos y enfermos mentales, inició un largo camino en la creación de un nivel secundario donde las personas se agrupan por ser enfermos.
Los hospitales se desarrollaron como lugares de acogida de pobres y viajeros, y de enfermos. Su desarrollo como hoy los conocemos se asoció a la Beneficencia (prestación de cuidados a quienes no podían pagarlos a domicilio, o no podían recibirlos de la familia por su inexistencia), al progreso de las ciencias médicas básicas, y a la docencia.

La atención médica es valiosa cuando ofrece más beneficios que daños, y debería verse así, como una alternativa que puede ser ventajosa si se utiliza con precaución

Los hospitales ofrecían (y muchos ofrecen hoy en día) una colección de casos “vivos”, de casos prácticos, que para las asignaturas de Clínica Médica y Quirúrgica era poco más que la sala de disección de cadáveres para la asignatura de Anatomía, y muchas veces estaban en conexión con la Beneficencia de forma que los pobres servían de material docente, como enfermos o como cadáveres, para la formación de los médicos, que luego trabajaban fundamentalmente para los ricos.
En cualquier caso, la segregación de algunos pacientes, la especialización y los hospitales crearon un nuevo estrato de atención, la atención secundaria y terciaria [ésta se refiere al nivel máximo de complejidad, hospitales docentes universitarios, normalmente anexos a una Facultad de Medicina] caracterizado por ingresar en una institución a los pacientes para su estudio y tratamiento.
Los trabajos clásicos, de mitad del siglo pasado, demostraron que, a lo largo de un mes, de 1.000 personas había una que precisaba consulta en el hospital universitario. Este tiene el grado máximo de complejidad médica, donde los especialistas focales miran con su ojo único (que es lupa e incluso microscopio). Conviene ajustarlo bien, para que ese ojo único enfoque el problema de salud incluido en el campo de su super-especialización, pues si el problema cae fuera de su campo el especialista focal es incapaz de ver nada.
Esos mismos estudios demostraron que, a lo largo de un mes, de 1.000 personas, unas 750 tienen problemas de salud, más o menos importantes. Son 250 los que acaban consultando con un médico. Es decir, la mayoría de los problemas de salud se resuelven solos o en el entorno personal y familiar, sin médico alguno.
Los estudios se han repetido, en adultos y niños, y se mantienen los resultados con cifras similares
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2359390/pdf/bullnyacadmed01031-0195.pdf
http://historical.hsl.virginia.edu/kerr/pdf/Ecology%20of%20Med%20Care%20Revisited.pdf
https://pediatrics.aappublications.org/content/111/5/1024
La atención médica es valiosa cuando ofrece más beneficios que daños, y debería verse así, como una alternativa que puede ser ventajosa si se utiliza con precaución.

Puestos a consultar al médico, cuidado con el de un solo ojo (Polifemo)

El médico especialista focal sabe mucho de su campo concreto, definido por edad, órgano-aparato o técnica. Su especialidad es, por ejemplo, el aparato genital de la mujer (ginecología, obstetricia), los aparatos de radiología (radiología), los menores (pediatría), la piel (dermatología), etc.
El especialista focal sabe mucho “de lo suyo”, pero ignora hasta el impacto de “lo suyo” en la vida cotidiana de sus pacientes y familias.
El especialista focal “poco abarca y aprieta mucho”.
El especialista focal ve en piezas al humano y a su sufrir.
El especialista focal presta una atención fragmentada y episódica.
El especialista focal controla mal la incertidumbre.
En general, los especialistas focales tienen

1/ un bajo umbral diagnóstico (casi siempre  emprenden actividades diagnósticas, son incapaces de trabajar sin haber diagnosticado, sin poner una “etiqueta”, se ven sometidos a “la tiranía del diagnóstico”),

2/ un largo recorrido diagnóstico (invierten en ello mucho tiempo, con diversas pruebas y alto coste, no tienen en cuenta los tiempos que viven pacientes y familias, tan distintos a la vivencia del tiempo por el propio médico, tampoco valoran el esfuerzo de cumplir con citas y recitas, ni la incomodidad de tantas y variadas pruebas), y

3/ un alto umbral terapéutico (dejan pasar el tiempo sin tomar decisiones esperando el resultado de las pruebas diagnósticas, no valoran la desazón y preocupación de pacientes y familias, precisan de mucha información diagnóstica para decidirse a tratar).

El trabajo de los especialistas focales es muy importante, pero sólo si se pone bajo su foco el paciente que probablemente tiene un problema complejo de su especialidad, en el que valen la pena los riesgos que conlleva su atención.
Los especialistas focales prestan cuidados episódicos y para una enfermedad concreta de su campo de especialización, mientras los cuidados de los generalistas son continuados, a lo largo de toda la vida y respecto a todos los problemas (longitudinalidad). En esta concepción es lógico el trabajo concatenado y que sea el médico general (Ulises) quien valore la necesidad de atención especializada (Polifemo), diagnóstica y terapéutica.
Bien utilizados, los especialistas focales tienen un alto cociente de verosimilitud positivo y gran valor predictivo positivo de forma que suelen acertar cuando dicen que alguien padece una enfermedad de su especialidad.

Puestos a consultar al médico, primero con el de dos ojos (Ulises)

El médico especialista general (médico general o de familia, de cabecera) sabe mucho de lo frecuente y de lo importante y presta atención a los pacientes desde la cuna a la tumba.
El especialista general “abarca mucho y aprieta poco”.
El especialista general ve al paciente en global, en lo físico, psíquico y social.
El especialista general nada en la incertidumbre como pez en el agua.
El especialista general sigue al paciente a lo largo de años, presta atención holística (global).
En el caso del especialista general, del médico de cabecera, es

1/ muy alto el umbral diagnóstico (valoran los casos sin que les merezca la pena emprender ninguna actividad técnica diagnóstica),

2/ muy corto el recorrido diagnóstico (invierten poco tiempo y pocos recursos en el diagnóstico pues cuentan con información “blanda” que les permite decidir muchas veces sin recurrir a los datos duros de las pruebas y análisis), y

3/ muy bajo el umbral terapéutico (deciden con rapidez la mejor alternativa terapéutica, incluso sin diagnóstico, y con frecuencia utilizan el “esperar y ver”).

En la práctica, el médico general/de familia actúa muchas veces sin llegar al diagnóstico, con una valoración de la importancia y gravedad del problema de salud pero sin la “etiqueta” que denominamos diagnóstico
Los médicos especialistas generales tienen un gran valor predictivo negativo de forma que suelen acertar cuando dicen que alguien está sano, que no tiene enfermedad. Así pueden mantener alejados a estos pacientes sanos de los especialistas focales, y de ellos mismos, evitando diagnósticos y tratamientos innecesarios.
Si hay que derivar, además, el médico especialista general elige al especialista focal que mejor pueda atender al paciente, y esta elección es clave, para el paciente (que recibe cuidados apropiados a su problema de salud) y para el especialista focal (al atender a pacientes con problemas de salud para los que se requieren sus conocimientos y habilidades).

Sea prudente, evite al médico

El médico especialista general distingue mejor que el especialista focal a los sanos de los enfermos y por ello es fundamental el trabajo en cadena, con el médico de cabecera de filtro de la demanda que ha de pasar a consultar al especialista

Históricamente, como he señalado, han existido dos niveles de atención sanitaria, el personal y familiar y el profesional (atención primaria, que respecto al servicio médico es la Medicina General/de Familia). La evolución de la Medicina ha ido desplazando al nivel personal y familiar, por capacidad de resolución y por el brillo de la tecnología (y por el desarrollo del nivel secundario), pero todavía la mayoría de los problemas de salud los resuelven las familias.
El problema de salud percibido puede ser negado por el paciente, y no comentarlo ni siquiera con los familiares y amigos más íntimos. Este es un comportamiento posible en los primeros momentos, pero no es frecuente que se lleve a su extremo, de negación absoluta de la existencia del problema. Lo habitual es valorar el problema, y esperar a ver su evolución a lo largo del tiempo (el paciente hace de filtro de sí mismo), con uso ocasional de algún remedio tradicional, o algún medicamento Los pacientes tienen claro que muchas molestias y alteraciones son transitorias, de causa indefinida, y que ceden por sí mismas. Por ejemplo, un dolor de espalda, o un malestar de estómago, o una ligera sensación de mareo.
Si el problema no se resuelve, o empeora, el paciente puede buscar consejo y consuelo entre las personas de su círculo íntimo de familiares y amigos (el paciente se “deriva” a sí mismo, en su entorno personal). Se suele preferir como agente de salud familiar a la mujer (madre, esposa o compañera, hija, amiga, e incluso vecina) y ella es quien valora la situación y suele decidir acerca del curso de acción más lógico. Por supuesto, también cabe que el propio paciente busque directamente atención médica profesional.
La valoración por la mujer, o el agente familiar de salud, puede ser un simple comentario acerca de la normalidad. Por ejemplo, la niña que tiene inesperadamente su primera regla, y a la que la madre alecciona al respecto. En otros casos, la mujer identifica el cambio como anormal, pero lo interpreta como una “anormalidad normal” (o “esperable”). Por ejemplo, no es normal levantarse con cefalea intensa, pero es esperable si la noche anterior se bebió alcohol en exceso. En otro ejemplo, no es normal la incontinencia urinaria, pero es normal tras una prostatectomía, como ya le habían advertido antes de la operación (y le habían recomendado que diese algo de tiempo antes de consultar).
En estos casos el agente de salud, la mujer, pone en su sitio el problema y tranquiliza al familiar, amigo o vecino. Utiliza para ello una percepción sutil de la salud, pues, por ejemplo, puede valorar el grado de hipocondría y de melancolía del afectado (“tú lo que tienes es morriña, que se te ha ido el novio a trabajar a Suecia”, ante la astenia de una jovencita, o “ya estás con tus miedos de siempre”, ante un paciente que cree eliminar heces negras, pero son de color normal, tras la oportuna inspección).

Si el problema de salud requiere mirada médica, primero consulte con el médico de cabecera (Ulises, con dos ojos)

Por último, el problema de salud puede identificarse claramente como una anormalidad, y el agente de salud familiar (la mujer, en general) decidir:

1/ seguir esperando sin hacer nada, “a ver cómo va” (“espera expectante”), similar a la que lleva a cabo frecuentemente el médico de cabecera, y con el mismo fundamento, la longitudinalidad que ofrece el agente de salud familiar; en muchos casos son problemas de salud autolimitados que curan por sí mismo con el paso del tiempo,

2/ pasar a aliviar los síntomas y recomendar medidas caseras, de remedios tradicionales o medicamentos (por ejemplo, una taza de tila, si el problema es desazón; o una aspirina, ante un  catarro/gripe), y valorar la respuesta (diagnóstico ex juvantibus, también muy frecuente en Medicina General/de Familia),

3/ identificar el problema y resolverlo con el tratamiento que ha recomendado previamente el médico (por ejemplo, aporte extra de glucosa ante los síntomas de una hipoglucemia en un diabético),

4/ identificar el problema como tributario de atención médica y decidir no hacer nada al respecto, por experiencias previas que le han demostrado la inutilidad o inadecuación de la respuesta médica (por ejemplo, ante el prurito persistente, con experiencia de la inoperancia de tratamientos médicos diversos), y

5/ reconocer la necesidad de cuidados médicos, y graduar la solicitud de los mismos. Puede a/ pedir consulta con su médico de cabecera, normal o urgente, o a domicilio, b/ pedir consulta con el especialista focal (en los sistemas que dan acceso directo al mismo, como los de MUFACE, y pólizas privadas) o c/ solicitar atención urgente a domicilio, o ir a urgencias hospitalarias. Incluso el agente de salud familiar puede consultar por el paciente, por teléfono, o mediante un encuentro indirecto.

Siempre que se pueda, primero al médico de cabecera (Ulises, dos ojos).

Ejemplo

El médico especialista general distingue mejor que el especialista focal a los sanos de los enfermos y por ello es fundamental el trabajo en cadena, con el médico de cabecera de filtro de la demanda que ha de pasar a consultar al especialista.
Médicos especialistas generales y médicos especialistas focales son complementarios. Los servicios sanitarios cuentan con niveles de atención, lo que optimiza los resultados. Los niveles tienen “filtros” que aumentan la prevalencia de enfermedad entre los pacientes que llegan a niveles sucesivamente altos, más agresivos y “peligrosos”.
En este trabajo concatenado se justifica la existencia del filtro del médico de cabecera con respecto al especialista focal y al hospital por el aumento de la prevalencia de enfermedad en la población derivada de primaria a hospitalaria.
Por ejemplo, en la rectorragia (hemorragia rectal) la prevalencia del cáncer de recto y de sigma pasa del 0,1% en la población al 2% en la consulta del médico de cabecera (por efecto del filtro personal y familiar ya comentado) y al 36% en la consulta del especialista focal (por efecto del filtro del médico de cabecera). Es decir, el filtro personal-familiar multiplicó por 20, y el del médico de cabecera por 18 la prevalencia. Si los pacientes hubieran ido todos al especialista focal, el daño hubiera sido inmenso, pues las pruebas como colonoscopia habrían sido útiles en sólo 1 de 1000 personas. Así, pasaron a ser útiles en 360 de cada 1000 personas.
La selección aumenta el valor predictivo positivo de las pruebas diagnósticas que solicita el especialista focal, y evita el contacto innecesario con los especialistas focales a muchos pacientes con hemorragia rectal por causa benigna, que permanecen en su nivel (de la familia, o del médico de cabecera).

Síntesis

La atención médica es valiosa cuando ofrece más beneficios que daños, y debería verse así, como una alternativa que puede ser ventajosa si se utiliza con precaución. Para ello, siempre primero el médico de cabecera, que con su visión holística orienta la situación de forma global.