LA POST-PANDEMIA ¿COMO IMPEDIR EL DETERIORO DEL SNS?

EL MIRADORLO QUE DEBE ESPERARSE DE LA ERA POSTCOVID

Y ahora ¿qué? Tres básicas, primeras y urgentes decisiones en la Era PostCovid.Un artículo de Juan Gervas para ACTA SANITARIA

En el deseo de que las cosas cambien tras lo ocurrido durante la pandemia de la Covid-19, el autor subraya las tres primeras medidas a llevar a cabo urgentemente: el cierre de las “residencias”, el cambio del contrato social que afecte al sistema electoral; y, por último, la potenciación de la atención primaria y de la salud pública.

Lo primero: cerrar las “residencias”

Hay cuatro cosas por las que seremos juzgados por generaciones venideras, como hoy juzgamos a las pasadas por su tolerancia con la esclavitud: 1/ las cárceles, 2/ las granjas, 3/ los asilos y 4/ el cambio climático
https://www.vox.com/future-perfect/2020/5/1/21239396/covid-19-meatpacking-prison-jail-moral
Con datos de primeros de mayo, en España han muerto 17.000 ancianos en asilos (“residencias”), de un total de 25.000 muertos. Es decir, el 68% de los muertos en España son ancianos que estaban en asilos.
https://www.rtve.es/noticias/20200501/radiografia-del-coronavirus-residencias-ancianos-espana/2011609.shtml

Con datos de primeros de mayo, en España han muerto 17.000 ancianos en asilos (“residencias”), de un total de 25.000 muertos

Para verlo de otra manera, grosso modo, en los asilos ha muerto uno de cada 50 ancianos, y en la comunidad, uno de cada 1.300. El nuevo coronavirus, #SARSCoV2, ha sido la puntilla, pero el “castigo” era estar en el asilo.
Los asilos tendrían que desaparecer pues, como he citado, han acumulado diecisiete mil muertos por #COVID19, ¿no es suficiente?
Es no tener vergüenza pretender “reformarlos”.
Es como, si después de la II Guerra Mundial, nos preguntáramos si los campos de concentración nazi habría que reformarlos y si deberían ser privados o públicos.
De unos 400.000 ancianos actualmente en asilos habría que pasar a quizá 40.000 y el resto sacarlos urgentemente, a sus casas, a sus familias, a pisos tutelados en la comunidad, a familias adoptivas, etc movilizando los recursos públicos que sean necesarios. Es decir, que a cada anciano siga un pago mensual que cubra los gastos que genere, para que no sea una carga económica.
Es urgente hacer algo como la refoma psiquiátrica que cerró los hospitales tales, que requiere tiempo pero hay que aceptar que es inadmisible que sigan existiendo “morideros”
No es la práctica, es el concepto; el concepto permitiría que cualquier otro germen repitiera lo mismo. El concepto “asilo” (residencia) tiene que desaparecer y reservarlo para casos extremos inusuales.

Lo segundo: un nuevo contrato social

Las residencias florecieron en medio del campo de la corrupción social y política, de decisiones “relajadas” que convirtieron en negocio lo que debería ser solidaridad. Para cambiar ese campo se precisan cambios profundos en la Ley de Partidos Políticos y en la Ley Electoral para que sean los militantes honrados (la mayoría) los que cuenten en las elecciones.
El actual sistema político español, especialmente por las “listas electorales” con las que se elige en bloque (a la lista en conjunto, no a personas concretas), da un inmenso poder a los “aparatos de los partidos”. Estas estructuras seleccionan a la hez de la sociedad pues saben que es más fácil controlar a los ambiciosos, corrompibles, débiles mentales y taimados. No es extraño que España termine en corrupción al nivel de Botswuana (con perdón por la superioridad europea).
Por todo ello, no hay lealtad biunívoca. Es decir, el pueblo es leal en una sociedad que progresa y mejora lentamente con el esfuerzo común, pero los políticos son leales primero a las estructuras de los partidos, después a los poderosos (los dueños del capital) y sólo al final muestran lealtad a los habitantes, la mínima lealtad para asegurar su reelección.

Los médicos han aceptado una respuesta biomédica a un problema complejo de salud pública

Son los poderosos los que colocan en las agendas políticas los recortes del sistema sanitario público y la visión comercial del cuidado de ancianos y dependientes. Por ello no se desarrolla la Ley de la Dependencia y las familias quedan desamparadas por falta de solidaridad social.
El control social por los políticos y la miniaturización de la democracia legitima que el Gobierno de España, los expertos gubernamentales y sus generales hayan dado una respuesta desleal como bien demuestra, por ejemplo, la persisten falta de equipos de protección para los sanitarios o la falta de transparencia respecto a los informes de los expertos y las actas de las reuniones decisivas. Además, los médicos han aceptado una respuesta biomédica a un problema complejo de salud pública. Algunos distinguidos epidemiólogos, salubristas, economistas de la salud y médicos “críticos” han alcanzado niveles verdaderamente patéticos con su silencio y tolerancia
http://www.juanirigoyen.es/2020/04/el-covid-19-y-la-explosion-punitiva.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed%3A+TransitosIntrusos+%28Transitos+intrusos%29
Todo ello ha conllevado muertos, como demuestra la altísima letalidad en los asilos, pero además ha erosionado gravemente derechos humanos básicos, desde libertad de movimientos a humanidad en la muerte, en España mucho más que en otros países, como Francia y Portugal, por ejemplo.
Ningún control de ningún virus debería ser capaz de erosionar lo que es básico en la vida, pues no se pueden aplanar los derechos humanos fundamentales ya que el fin nunca justifica los medios
https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30092-X/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30983-1/fulltext?fbclid=IwAR3cziTW0jdhkJ-emRRQU_DzoeRpBru0cKIL3LuTPdpIfW9AzTavYKveuow
Precisamos un nuevo contrato social que establezca la mutua lealtad de políticos con habitantes, siendo urgente el cumplimiento de la Ley de Dependencia, la financiación adecuada del sistema sanitario público de cobertura universal (con verdadera “universalidad”, sin trucos) y la regeneración de la política a todos los niveles con la renovación a fondo de la Ley de Partidos Políticos y de la Ley Electoral.

Lo tercero: más atención primaria y más salud pública

La muerte de ancianos en los asilos tiene causas múltiples, desde los problemas de su atención, por falta de personal, al abuso de medicamentos que favorecen el desarrollo de neumonías (para que los ancianos estén “tranquilos”), pero al final se trata de una infección nosocomial. Es decir, es una infección contraída por personas ingresadas en un recinto de atención a la salud.
La respuesta española a la pandemia ha sido “hospitalocéntrica”, de forma que el esfuerzo se ha centrado en los hospitales, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). El símbolo extremo de dicha respuesta ha sido el hospital de campaña preparado en las instalaciones de IFEMA, Madrid, para 5.000 pacientes, con gravísimos problemas en la clínica. Además, para dotarlo de personal se trasladó allí al de los centros de atención primaria https://covid19siap.wordpress.com/el-trabajo-en-un-hospital-de-campana-ifema-madrid-espana-2/

Cabe sospechar que una parte de la mortalidad se deba a los excesos en la respuesta médica y al empleo de terapéuticas innecesarias y dañinas… Ha habido una especie de “licencia para experimentar”

La respuesta de España ha sido muy similar a la de Italia, también en el hospitalocentrismo, y en el hospital como fuente de contagio (la COVID19 como infección nosocomial) https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2764369
En el hospital el contagio es fácil pues concentra casos graves y los pacientes más graves tienen mayor carga viral, y contagian más. Además, los profesionales sanitarios, de médicos a limpiadoras, han carecido y siguen careciendo en muchos casos de material adecuado y suficiente, y se han contagiado frecuentemente, contagiando a sus pacientes y sufriendo la propia enfermedad.
Carecemos de estudios acerca del uso correcto de las UCI en la pandemia, pero sabemos que se sobreutilizan en general en los pacientes ancianos con problemas varios https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5566309/
De hecho, cabe sospechar que una parte de la mortalidad se deba a los excesos en la respuesta médica y al empleo de terapéuticas innecesarias y dañinas. El ejemplo es el uso casi sistemático de hidroxicloroquina, a sabiendas de que carece de utilidad y tiene graves efectos adversos, incluso mortales. La COVID19 carece de tratamiento, más allá del puramente de soporte y en su respuesta se ha ofrecido mala medicina, con graves daños
https://issues.org/pandemic-science-out-of-control/
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2765360
https://www.epistemonikos.cl/2020/03/27/systematic-review-preliminary-report-antimalarials-for-the-treatment-of-covid-19/
La medicina en la pandemia ha sido en mucho una medicina imprudente, lo contrario de una Medicina Basada en Pruebas (en la evidencia), y en cierta forma ha habido una especie de “licencia para experimentar” con cualquier tratamiento cuyas consecuencias desconoceremos por la disminución del número de autopsias (¡cuando eran más necesarias!). La situación es tal que en muchos estados de Estados Unidos se ha legislado para conceder “impunidad legal” a los profesionales sanitarios, para que no tengan que responder por las muertes causadas por “terapéuticas extremas”, una especie de “licencia para matar” https://www.law360.com/articles/1264964/6-states-with-covid-19-medical-immunity-and-2-without
La respuesta a la pandemia debería haberse concentrado en reforzar la estructura de salud pública y de atención primaria, pero ambas han salido malparadas durante la crisis y corren el riesgo de pasar a la irrelevancia en la Era PostCovid. En los comités de expertos han predominado los ajenos a la salud pública, y tanto en Madrid como en Barcelona los centros de atención primaria se vieron debilitados hasta extremos increíbles, probablemente contribuyendo así a la alta mortalidad en ambas Comunidades Autónomas.
Necesitamos más salud pública y más atención primaria.

Síntesis

Hay demasiados muertos clamando justicia como para que la Era PostCovid sea más de lo mismo de la Era PreCovid.
Los asilos deben desaparecer, se precisa un nuevo contrato social de lealtad de los políticos al pueblo y necesitamos más salud pública y más atención primaria.
NOTA
Respecto a la atención primaria, algunos puntos concretos:

• que se potencie el evitar el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos con medidas concretas centradas en dar servicios con equidad (vertical: más a quien más necesita, y horizontal, lo mismo a quienes precisan lo mismo), lo que significa que lleven efectivamente los servicios apropiados a quienes más los necesitan y para ello se precisa distribución geográfica y acceso horario, además de cultural, con una opción real y práctica por los pobres y otras poblaciones marginadas, que más precisan atención primaria,

• que se cuente con la población y sus redes para tomar las medidas y para la reorganización y mantenimiento de lo que se precise, entendiendo por población los habitantes de una zona geográfica, con independencia de su situación administrativa, y entendiendo por “contar” con dar poder compartido efectivo,

• que se haga una reforma pro-coordinación que transforme a la atención especializada focal en “asesora” de la atención primaria, salvo urgencias extremas, de forma que los pacientes sólo puedan ser derivados y tratados tras la oportuna autorización de su médico de cabecera,

• que los directivos y gerentes se elijan por público contrato, con independencia del poder político cambiante, y que se cese a todos los que han participado en la Era Covid

• que la longitudinalidad sea el valor clave (tener profesionales de cabecera que permanezcan en el mismo puesto para que conozcan a pacientes, familias y comunidades), y que se incentive fuertemente tal longitudinalidad, en lo profesional y monetario,

• que se vaya a microcentros incrustados en las comunidades, muy resolutivos y polivalentes, muy adaptados a las condiciones locales, con mucha autonomía, con redistribución de funciones de forma que la aceptación competente de las mismas conlleve reconocimiento, autoridad y remuneración,

• transformar los equipos de “plantillas” en equipos reales, con objetivos compartidos, y para ello selección de componentes de los mismos entre quienes tengan especialidad (es decir, en un caso sangrante concreto, exigir la especialidad en primaria a las enfermeras a contratar) y libertad para cumplimiento de los objetivos generales,

• cambiar el foco de lo profesional (por ejemplo “problema atendido”) al sufrimiento de pacientes y comunidades (por ejemplo, “razón de consulta”) pues hay que responder a los problemas y necesidades de pacientes y comunidades, no a lo que les gusta a los profesionales (generalmente lo biológico farmacológico), ni a las “enfermedades” sino a la “vulnerabilidad”,

• no aceptar ninguna propuesta de cambio que se imponga sin justificación aprobada por la población y los profesionales,

• impedir el acceso indiscriminado a las historias clínicas electrónicas y, en todo caso, que todo acceso sea comunicado instantáneamente al paciente y a su médico de cabecera, y

• transparencia que permita la comparación y el aprendizaje a partir de las mejores iniciativas, de forma que se potencie e incentive la imaginación en el trabajo diario.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

QUIERO QUE ME VEA MI MÉDICO

MUERTE DE LA MEDICINA CON ROSTRO HUMANO

nota de solidariosdelasanidad al artículo de Juan Gervas publicado en ACTA MÉDICA: estas reflexiones deberian servir gente como Verónica Casado,consejera de Sanidad y Bienestar Social de Castilla y León ,que pretende llevar a cabo un plan específico para deshumanizar la Atención en el medio rural, el contenido en el Nuevo Modelo de Asistencia Sanitaria Rural, y que tenía en el plan piloto de Aliste, su planteamiento experimental.Ahora los intereses políticos encontrados en algunos de sus aspectos entre el Gobierno Regional y el PSOE , mantienen las dudas, acentuadas por la crisis del Covid19.De la lucha de los pueblos resistiendo a esas medidas va a depender el futurohttps://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/sanidad-rural.ficheros/1473616-Nuevo%20modelo%20de%20Asistencia%20Sanitaria%20en%20el%20Medio%20Rural%20-Documento%20

“Quiero que me vea mi médico”

Reflexión/soliloquio sobre uno de los efectos que ha traído consigo la pandemia de la Covid-19: el cierre de los centros de salud y la desaparición del médico de cabecera, pues se ha instaurado una medicina totalitaria que se mueve por protocolos y por indicadores y en la que la persona tiene poco que decir, entre otras razones porque le han suprimido su médico de cabecera.

A la Dirección: “Quiero que me vea mi médico”

Se me ha impuesto la muerte de mi madre en condiciones indignas
Mi madre es una víctima de la pandemia del coronavirus
Ha habido muertes evitables durante la pandemia
Mi madre murió sola en el hospital
Mi madre no se infectó en casa con el coronavirus
Dicen que murió de cáncer de pulmón
Desde luego empezó a toser “de otra manera”
No era la tos de siempre, del enfisema
Llamamos y llamamos, por tos “de siempre pero distinta”
Preguntaban que si tenía fiebre
No, no tuvo fiebre
Simplemente dejó de comer y adelgazó
Cuando al final la llevé a urgencia estaba en 40 kilos
No me dejaron estar con ella, ni siquiera pasar
La ingresaron, “tiene una imagen sospechosa en pulmón derecho”
Al cabo de una semana me llamaron para decirme que había muerto
Había muerto de Covid
Se lo pilló en el hospital, sin duda
Me llamaron otro día para recoger sus cenizas
¿Cómo hemos podido degradarnos hasta tal punto?
¡Morir en soledad no querida!
Mi madre no fue vista por su médico de cabecera
Ningún médico vino a verla a casa
En realidad hace tiempo que mi madre no tiene médico de cabecera
El centro de salud se ha ido convirtiendo en un castillo
El centro de salud sigue convertido en un castillo
Ahora es un super-castillo
El tiempo de espera es indefinido, todo es por teléfono, o por vídeo
Llamamos una y otra vez, y nadie vino
Consejos por aquí, consejos por allá
Antes ya teníamos quince días de espera cuando pedíamos consulta
Nuestro médico de cabecera, el que nos conocía, se jubiló el año pasado
Mi madre es una paciente difícil, dicen ustedes
Es decir, mi madre pregunta los porqués
Tras la jubilación del médico de cabecera hemos tenido tres en un año
Mi madre ya no tiene médico de cabecera
El médico de mi madre es “el que toca”
Unas veces es una chica joven interina, que apenas está unos meses
Otras muchas veces es cualquiera del centro de salud, “su médico no está”
A esto lo llaman “ingeniería financiera”, con gran enfado de los ingenieros
Ahorran y recortan sin piedad
Dicen que es por “la crisis”, pero no puede ser que vivamos en crisis siempre
Ahora, con la pandemia, todo se ha llevado a su extremo
Se cerraron las consultas, y nos encerraron en casa
Mi madre tenía Parkinson, diabetes y EPOC
La vida de mi madre era fecunda, disfrutaba de la vida con sus limitaciones
Estaba a mi cuidado, y del de Sandra Milena, la colombiana
Mi madre adoraba a Sandra Milena
Cuando llegó la pandemia mi madre me pidió que cuidara a Sandra Milena
En su honor estoy pagando el sueldo a Sandra Milena
Se lo pagaré durante un año, una forma informal de indemnización
Ahora tengo que cuidarme yo, con mi corazón
Es una insuficiencia cardíaca
Tenía revisión, pero dicen que se prioriza todo lo que sea Covid
Dicen que lo mío es demorable
Quiero ver a mi médico de cabecera, al menos al que tengo en teoría
De nuevo es una médica joven
Lo he deducido por la voz: “Soy Mirella, su médica de familia”
Me resuena como estar hablando con una máquina
Hace preguntas irrelevantes, a mí ahora lo que me duele es lo de mi madre
Se lo he intentado contar, y me ha escuchado “profesionalmente”
Es decir, con distancia, como el que oye llover
La Dra. Mirella no conoció a mi madre, no sabe de su ironía e inteligencia
Por lo visto ya todo va a ser con cita, ya no se puede ir al centro
En mis paseos, ahora que se puede finalmente pasear, he visto el centro
Está “amurallado”
Los pacientes esperan en la calle, ¡menos mal que hace bueno!
Es una fila de por lo menos 20 personas, con “la distancia de seguridad”
He hecho la cola, pero en la puerta el filtro (“triaje” lo llaman) es implacable
“¿Tiene cita?” No
“¿Es urgente?” No sé a lo que llaman urgente
“¿Tiene fiebre?” No
“Pues entonces no es urgente”
Vuelta a casa, rumiando los comentarios oídos en la cola
“A mi padre le dijeron que, si no tenía fiebre, no era nada. Dolor de espalda”
“Todo por teléfono, nos mandaban analgésicos”
“Al cabo de los días, vómitos”
“Al final, septicemia por infección renal, ingreso y muerte en soledad”
“¡Ójala no lo hubiéramos ingresado!”
He estado pensando en todo ello mientras hacía mi trabajo en casa
He entrado en Internet
Por ejemplo, en Noruega no es así, siendo todo público como en España
En Noruega cada médico tiene su consultorio, o con uno o dos compañeros
En Noruega tu médico de cabecera es tu médico de cabecera
En Noruega el médico de cabecera es un profesional independiente
En Noruega cada médico tiene una “lista de pacientes”, y la cuida
En Noruega no se habla de “abusuario”
Aquí, en España, se imponen tonterías sin sentido y nos marean todo el día
Luego, cuando los pacientes aprenden, los llaman “abusuarios”
Nada dicen de ellos mismos, que tienen que cumplir con los indicadores
Yo creo que ahora están priorizando las consultas presenciales estas
Digo, las consultas presenciales en relación con los indicadores
No somos importantes las personas, sino los números
¿Cómo lo admiten los médicos de cabecera?
Las consultas presenciales son fundamentales, la esencia de la medicina
Son encuentros directos, cara cara y “humanos”
Ahora quieren que sean infrecuentes
“El oro en la Nueva Normalidad”, he leído
Lo frecuente serán los encuentros virtuales, “telemedicina” dicen
Es decir, que los encuentros directos (presenciales) serán cosa de ricos
Es decir, se negarán a los pobres del sistema sanitario público
Aumentará la privada, claro, para quienes puedan pagárselo
Y aumentará la medicina alternativa, en busca de humanidad
En las consultas directas nos pueden tocar (y “oler”)
Pero si hemos admitido como “normal” la muerte en soledad ¿qué esperar?
La pandemia nos ha convertido en bestias inhumanas
La pandemia es “La muerte de la medicina con rostro humano”
Siempre ha habido encuentros indirectos
De hecho, mi madre muchas veces preguntaba cosas para mí
Era cuando teníamos médico de cabecera, y me conocía
A veces, raramente, era yo el que consultaba y preguntaba por mi madre
Consultas indirectas son por tercera persona, o por medio de tecnologías
En el futuro habría que esperar más consultas indirectas, de tecnologías
En el futuro se esperan más consultas presenciales a domicilio
Pero el futuro que nos presentan en los centros de salud es distópico
Es la dictadura de la gestión y del corporativismo, la medicina totalitaria
Todo por los indicadores, nada por los pacientes
El centro de salud distópico “perfecto” es un centro vacío, sin pacientes
“Bueno, alguno habrá, no nos pasemos”
“Sí, bueno, alguno”
Es un centro distópico gobernado por protocolos, con indicadores al 100%
El futuro es un centro de salud irrelevante, convertido en un castillo
Un castillo inexpugnable
Me voy a hacer un seguro privado que ofrezca médico de cabecera
Lo siento porque sé que lo público es lo que hace vivible la sociedad
Pero quiero que me vea mi médico de cabecera
Quiero que me escuchen en vivo y en directo, de cuerpo presente
Quiero que me vea mi médico en una consulta presencial, directa
QUIERO QUE ME VEA MI MÉDICO DE CABECERA ¿VALE?

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

VIOLENCIA SIMBÓLICA EN EL COVID-19

La violencia simbólica en España (que el cordero vaya contento al matadero) en el caso del Covid19

JUAN GÉRVAS — MADRID 25 ABR, 2020 - 4:10 PM

El autor trata de responder a la pregunta de por qué se ha conseguido la sumisión de la población a unas medidas tan drásticas a fin de combatir la pandemia de Covid-19, cuando no se ha realizado una sola autocrítica y, sobre todo, cuando no se ha llevado variación alguna en los planteamientos a pesar de no conseguirse resultados.

¿Qué es violencia simbólica?

Violencia simbólica es un concepto del sociólogo francés Pierre Bourdieu que en ciencias sociales se utiliza para describir una relación social donde el “dominador” ejerce un modo de violencia indirecta y no físicamente directa en contra de los “dominados”. Los “dominados” no perciben la dominación pues no son conscientes de las prácticas en su contra, por lo cual son “cómplices de la dominación a la que están sometidos” https://es.wikipedia.org/wiki/Violencia_simb%C3%B3lica
Es decir, violencia simbólica es lograr que los corderos vayan contentos al matadero. En el caso de la pandemia por #SARS-CoV-2 es aceptar y cooperar con las medidas tomadas en España, incluyendo el arresto domiciliario estricto de infancia-adolescencia y el bloqueo de la economía, con el efecto de producir 490 muertes por millón por #covid19, en lugar de optar por medidas civilizadas y solidarias, tipo Australia, en donde no se han cerrados ni guarderías ni escuelas, se mantiene la economía, y la mortalidad es de 3 casos por millón
https://www.mallorcadiario.com/australia-nueva-zelanda-dos-modelos-diferentes-aplanar-curva-coronavirus
https://www.worldometers.info/coronavirus/

¿Cómo hemos podido normalizar el Estado de Alarma por la Pandemia en España, si básicamente daña sin beneficios?

El exceso de mortalidad en España se asocia a las medidas del Estado de Alerta de la Pandemia

El Gobierno de España y sus expertos y sus generales han logrado crear una violencia simbólica por la que la población española ha aceptado el Estado de Alarma por la Pandemia con todas sus consecuencias.
El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y la enfermedad que provoca, Covid19, han dado pie a una serie de medidas gubernamentales (sin fundamento científico, ni ético, ni de justicia, ni de solidaridad) que van asociadas a una mortalidad desproporcionada y a la destrucción del tejido social y económico que tendrá impacto en las actuales generaciones y en las venideras. Tal rigor “mortis” no se ha dado en países que han implantado medidas civilizadas y eficaces, como Alemania, Austria, Corea del Sur, Grecia, Hong Kong, Japón, Kerala (India), Nueva Zelanda, Portugal, Singapur, Suecia, Taiwán y Vietnam, por ejemplo. El exceso de mortalidad en España se asocia a las medidas del Estado de Alerta de la Pandemia y al estudiar la situación en Europa se puede demostrar que la mortalidad ha sido y está siendo la de siempre, sin exceso, en Alemania, Austria, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Grecia, Irlanda y Noruega.
https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps/
https://www.huffingtonpost.es/entry/alemania-coronavirus-cuarentena_es_5ea13683c5b69150246d8800
http://english.moef.go.kr/pc/selectTbPressCenterDtl.do?boardCd=N0001&seq=4868
https://www.vox.com/2020/4/17/21213787/coronavirus-asia-waves-hong-kong-singapore-taiwan
https://www.ipsnews.net/2020/04/kerala-covid-19-response-model-emulation/
https://www.elmundo.es/internacional/2020/04/20/5e9d605221efa066298b4616.html
https://www.elmundo.es/ciencia-y-salud/salud/2020/04/21/5e9ef0befdddffeb1e8b4570.html
https://www.elconfidencial.com/mundo/europa/2020-04-22/misterio-grecia-coronavirus_2558703/
En España caminamos mansamente hacia el matadero, donde ya han muerto casi 23.000 personas, la amplia mayoría ancianos recluidos en asilos.
Tal violencia simbólica se crea generando narrativas y marcos (“frame”) muy emocionales que se convierten en el discurso único y razonable.

Cuatro ejemplos de tales narrativas.

1. “No es el momento de criticar, ya habrá tiempo cuando todo pase”
Esta narrativa se sostiene en un marco de solidaridad, de sostener el bien común, de “todos a una”, en el que se exige la aceptación acrítica de cualquier medida, por disparatada que sea.
No es que se promueva la cooperación en la búsqueda constante de lo mejor, sin cargar las tintas en los errores previos, sino que se promueve el acatamiento servil de sumisos súbditos, negando el papel de ciudadanos y co-partícipes en un proceso complejo e incierto. En España se persiste en las mismas medidas sin analizar errores ni cambiar decisiones.
Además, el Gobierno de España y sus expertos y sus generales crean esta narrativa que les permitirá en el futuro “negar todo” cuando todo se acabe. Es una narrativa explícita de “no es el momento de criticar” e implícita de “nunca se podrá criticar, por haber callado cuando la crítica hubiera tenido impacto”.
Esta narrativa se ha sostenido por todo un elenco de salubristas, epidemiólogos, economistas de la salud y médicos que han callado y callan por sus intereses variados en las políticas gubernamentales. En su casi totalidad, los médicos han aceptado la narrativa de “ahora no criticar” como una respuesta biomédica a un problema de salud y conviene destacar que algunos distinguidos médicos críticos resuenan por su silencio y distraimiento hasta alcanzar “niveles verdaderamente patéticos” http://www.juanirigoyen.es/2020/04/el-covid-19-y-la-explosion-punitiva.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed%3A+TransitosIntrusos+%28Transitos+intrusos%29
2. “La mejor y única respuesta es la de España, un ejemplo en el mundo. Una respuesta basada en la Policía y en el Ejército”

La respuesta española se ha basado en un hábito autoritario que se remonta a la Edad Media, el de los sumisos súbditos, y ha contado con amenazas verbales y físicas, como el despliegue de unidades del Ejército

La respuesta española se ha basado en un hábito autoritario que se remonta a la Edad Media, el de los sumisos súbditos, y ha contado con amenazas verbales y físicas, como el despliegue de unidades del Ejército. Así se asegura el arresto domiciliario de millones de personas convertidas por el Estado de Alarma de la Pandemia en presuntos delicuentes. En otros países se ha evitado justo la coerción, y se procede con hábitos democráticos de cooperación, como por ejemplo en Portugal y en Suecia. “Aceptar y naturalizar la suspensión de derechos fundamentales en nombre de la emergencia y aceptar y naturalizar la ocupación del espacio público por la Policía [y el Ejército] no es un buen síntoma” ni de salud democrática ni de salud pública https://www.lamarea.com/2020/04/20/expresiones-punitivas-en-la-emergencia-de-la-covid-19/
La narrativa de la necesidad de la Policía y el Ejército se sostiene con el marco del desprecio y minusvaloración de la población española a la que se considera ingobernable e insumisa, sólo obediente mediante el miedo a la autoridad, las multas y las penas. Conviene por ello infundir temor mediante la presencia constante de generales y mandos policiales, tan uniformados como el propio rey, en su visita a la base de Retamares (Pozuelo de Alarcón, Madrid) con el jefe del Estado Mayor de la Defensa (Jemad), Miguel Villarroya, y otros mandos militares en la sede del Mando de Operaciones (MOPS) para conocer la labor del Ejército en las tareas para enfrentar la emergencia sanitaria.
Las medidas para disminuir el impacto de la pandemia se incluyen dentro de una estrategia de guerra, y puesto que al virus no lo pueden detener los policías, ni matar las balas ni los tanques, quedan dudas de cuál es el objetivo último de tal “guerra”.
El colmo del marco lo dan las ruedas de prensa sobre el curso de la pandemia en que es “normal” el léxico guerrero y la presencia estelar de los uniformados. A veces no se sabe si estamos en un Estado de Alarma de la Pandemia o en un Golpe de Estado en España, pero todo parece ser necesario “en la guerra contra la pandemia”.
3. “Traidores y desafectos”
La narrativa se carga de emotividad, y las críticas son inaceptables e intolerables, y quienes las hacen son traidores, que dañan el bien común. Por ello está justificado el ignorarlos y, llegado el caso, censurarlos y hacer caer “el peso de la Ley” sobre quienes difunden “críticas, bulos y fake-news”.
Basta ver las declaraciones del general jefe del Estado Mayor de la Guardia Civil, en rueda de prensa de la pandemia, explicando lo que había ordenado a sus agentes, el identificar bulos que puedan provocar “desafección a instituciones del Gobierno”.
Ante las críticas, por supuesto, hubo una ovación cerrada al día siguiente en la nueva rueda de prensa del Comité de Gestión Técnica (en que no se permitió ninguna pregunta de los periodistas al criticado) y dicho general hizo unas declaraciones logrando nombrar a ETA (“En mis 40 años de profesión, de servicio, en la lucha contra ETA, en la academia, en misiones en el extranjero, en Colombia, en Libia, y ahora en la lucha contra la pandemia, he aprendido que lo primero son las personas”). No es una guerra cualquiera, pues, sino una guerra contra el terrorismo, y por supuesto, contra los terroristas (¿los virus o “los desafectos al Estado de Alarma de la Pandemia”?)
https://www.youtube.com/watch?v=amtzXN2IF9U
https://www.youtube.com/watch?v=A8FR0BEMt9U
https://www.publico.es/politica/guardia-civil-pide-agentes-identificar-bulos-puedan-provocar-desafeccion-instituciones-del-gobierno.html?fbclid=IwAR1snM0Bw6eIDDBU1BQ16_pDSiueMZFLGxNGpYBDmvW6U-qE0MiDRr_DwwM
Hay que recordar que el fascismo franquista ordenó dividir a la población española entre “afectos, desafectos y dudosos”
https://www.publico.es/politica/dictadura-franquista-robo-democracia-devolvio-planifico-expolio-franquista.html?fbclid=IwAR27IncK6E5x8WEu9lVo9ENiKOph6ZKELFK-IE4_Og5X1xMUpF-Q4VfZL34
4. “La infancia y juventud como agentes contagiantes, y la ancianidad como fragilidad que justifica su arresto domiciliario sine die”
Cualquier narrativa es buena para justificar lo injustificable, el inhumano encierro sin alivio alguno. Se han arbitrado normas para que los perros salgan (con sus dueños), pero el rigor extremo se ha cebado en infancia, adolescencia y ancianidad. Se justifica con razones absurdas, muy emotivas, que obligan moralmente a no romper el confinamiento. En su extremo, estas medidas se alientan despertando y excitando al policía que todos llevamos dentro, y así se convierten espontáneamente los vecinos en “guardianes del encierro”.
El Gobierno de España y sus expertos y sus generales han logrado transformar a ciudadanos sanos en seres enfermizos que controlan desde sus balcones y ventanas el movimiento de vecinos y viandantes. Sus voces y gritos (y denuncias) contribuyen a la “vigilancia total”, que se suma al control de geolocalización por los teléfonos móviles. Nunca hubiera soñado algo así el Ministerio para la Seguridad del Estado, la Stasi, el órgano de inteligencia de la República Democrática Alemana (comunista).
El marco se carga de emoción al convertir a la infancia y adolescencia en “agentes infectantes”, capaces de transmitir el virus a toda la población y especialmente a la ancianidad, a sus abuelos y otros familiares de edad. Por supuesto, todo ello sin ningún respaldo científico. Tampoco lo tiene el que nadie pueda salir a dar un paseo, ni a hacer ejercicio físico, que se promociona en otros países donde incluso no se han cerrado ni guarderías ni escuelas, como Suecia y Taiwán.

Síntesis

El fracaso del Estado de Alarma por la Pandemia hace prever un posterior Estado de Insumisión que ponga en cuarentena a los políticos que lo han mantenido a costa de miles de muertos y del destrozo de la sociedad y de la economía. La violencia simbólica puede estar sembrando una exigente reacción.
Es lógico que dichos políticos preparen un tiempo post-pandemia en que se les perdonen todos los errores, “dada la incertidumbre del momento”, como si los errores hubieran sido puntuales. En realidad, los errores han sido persistentes y nunca analizados ni rectificados, sin aprendizaje alguno, y con total opacidad sobre los análisis que se tuvieron en cuenta y sobre el proceso de toma de decisiones. Es dolorosa la comparación con las políticas transparentes y cambiantes de, por ejempo, Suecia y Vietnam
https://www.youtube.com/watch?v=bfN2JWifLCY
https://osf.io/vxhz5/
No habrá narrativas ni marcos que impidan la exigencia del rendimiento de cuentas, lo mínimo en un democracia.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

POBREZA Y SALUD

    Solidarios de la Sanidad nos hacemos eco del seminario celebrado en febrero en Madrid  y que como resume Juan Gervas habla de cambiar el chip de muchos profesionales al tratar los aspectos más duros con que la pobreza golpea a sus pacientes y el mejor modo de abordarlos

 

EL MIRADORAPUNTES DEL SEMINARIO SOBRE “POBREZA Y SALUD. EN CLÍNICA, EN SALUD PÚBLICA Y EN LA SOCIEDAD”

Profesional, ante la pobreza mata al policía que llevas en la cabeza

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JUAN GÉRVAS — MADRID 29 FEB, 2020 - 9:12 PM

Este texto se basa en el contenido del encuentro presencial del Seminario sobre “Pobreza y salud. En clínica, en salud pública y en la sociedad” que se inició con un debate virtual el 21 de diciembre de 2019 y acabó con un encuentro presencial en Madrid, en la parroquia San Carlos Borromeo, los días 21 y 22 de febrero de 2020

Decían y dicen

Decían los romanos que “la ley es dura, pero es ley”.
Decían los del mayo francés del 68 que “un policía duerme en cada uno de nosotros, es necesario matarlo”.
Dicen ahora en muchas de las ventanillas de la recepción de las instituciones sanitarias españolas que “usted no tiene la tarjeta sanitaria” y “tiene que empadronarse para conseguirlo”.
Dicen ahora en muchos de los despachos en que se atiende a pacientes que “eso no es mío”.
Dicen en muchas de las ventanillas de las instituciones sociales que “le falta un papel”. Se minusvalora lo que cuesta conseguirlo, como si el mundo digital fuera real para quienes viven en la pobreza,
Dicen en muchos de los despachos donde se atienden problemas sociales que “no cumple con las condiciones exigidas, vuelva mañana, o pasadomañana [o, mejor, nunca]”.
Hay profesionales que no dicen, pero actúan como si lo dijeran, “siendo pobre siempre lo serás, ¿por qué no te mueres ya y dejas de molestar?”
Dicen quienes entienden: “se legisla a sabiendas de que no se cumplirá, con la certeza de que los reglamentos tergiversarán las leyes, y menos se cumplirán en su punto de aplicación”.
Conclusión: no hay derecho a muchas cosas, negadas por la vía de los hechos. Y si vives en la pobreza, más negado todo.

En la pobreza lo clave no es tanto lo carencial como lo vivencial

La pobreza es ver negados derechos.
La pobreza es ver transformados derechos en hechos graciables.
La pobreza es saber que “la ley es dura pero es ley” y que haya profesionales que tengan un policía en la cabeza, un policía desagradable y despótico que ignora la ley, o la interpreta siempre en tu contra, de forma que hace explícito el odio, el rechazo, la segregación y la negación de la humanidad que irradias.
La pobreza es estar en un laberinto burocrático que disuade los intentos del ejercicio de los derechos que tienes. Te vas como has venido, a por un nuevo papel y/o permiso, pero mientras lo consigues caducan los que ya tenías, en un círculo vicioso de mala saña, pensado para castigarte y “enseñarte”.
La pobreza es que el transporte en la ciudad sea un problema mayúsculo, en tiempo y en dinero que no tienes, con líneas públicas que no son gratuitas y que se diseñan en contra de la geografía de la pobreza.
En la pobreza quieren convertirte en no-persona, en peligroso social y en enemigo del orden público (y del “orden”). Toda la lógica es policial.
Y sí, el Código Penal está pensado para castigar la pobreza de forma que la cárcel termina formando parte del ciclo vital de personas y familias que viven en pobreza. “Cuando salgas ¿a qué te dedicarás?” “Al “negocio”. “¿Qué negocio?” “El “negocio” que me traerá de nuevo a la cárcel”.
La pobreza es saber que hueles mal, y que te rechazan por ello, como si el olor fuera elegido en vez de impuesto por las condiciones de vida.
Vivir en la pobreza es generar lástima, en el mejor de los casos, pues te creen frágil e ignoran y niegan la resistencia que te permite sobrevivir en una sociedad hostil.
Vivir en la pobreza es sentirte intruso en una sociedad que provoca un pesimismo defensivo casi siempre justificado. Podrás no tener agua para ducharte, pero no te faltarán baños de superioridad moral de quienes se duchan a diario con agua caliente.
Vivir en la pobreza es ser siempre objeto de severo juicio, hasta el punto de temer que te quiten a tus hijos, para recluirlos en centros de menores y prostituirlos en redes de ricos y poderosos.
Vivir en la pobreza es vivir en la inseguridad que te marca de por vida.
Vives al día, te culpabilizas, te atemoriza el futuro, la violencia es constante.
Vives el momento y esperan que cuando consigues alguna ayuda tu vida se transforme en un momento pero “necesitaría al menos tres años para despegar; no se cambia el contexto porque cambie un renglón del texto”.
Vives en la pobreza y eres siempre consciente de ello, desde que tienes uso de razón, desde el comienzo de la vida en sociedad. Quien vive en la riqueza mucha veces lo ignora, le parece “lo normal”.
Vivir en la pobreza significa ser siempre juzgado, hasta el punto de tener que sufrir “inspecciones” en tu propio domicilio, necesarias para conseguir algunas ayudas. Inspecciones denigrantes, de comidas y de higiene porque “¡cualquiera sabe si saben vivir y cuidar a sus hijos”!
Vives en la pobreza y te cuidas de mantener la cartilla de vacunación al día porque el retraso en su cumplimiento puede justificar la pérdida de tus hijos.
Vivir en la pobreza es tener 45 años y parecer que tienes 70.
Vivir en la pobreza, hoy, afecta más a jóvenes que a ancianos; afecta a trabajadores pobres, a los hogares con mujeres solas e hijos en riesgo de pobreza, a migrantes sin papeles y a quienes excluye la sociedad y pierden (o no tienen) las redes de apoyo.
Vives en la pobreza, y sus límites son infinitos. Tus opciones son muy limitadas pero puedes sentir en carne viva el frío del invierno y el calor del verano, y puedes elegir entre pasar hambre y comprar los medicamentos, por ejemplo. En un caso concreto, tras un trasplante de corazón, la pobreza permite elegir entre comer o tratarte. Hay muchas pobrezas, como la pobreza energética y la pobreza política, sin electricidad y siempre en las colas de cualquier entidad oficial que decide “políticamente” dónde tienes que aplicar solicitudes, cuándo y cómo.
Vivir en la pobreza es que se preocupen con especial énfasis de tu vida sexual, no vayas a quedarte embarazada.
Vivir en la pobreza es que logres un trabajo y sigas viviendo en la pobreza, dada la miseria de los salarios.
Vives en la pobreza y la atención que recibes es fragmentada, acabas en urgencias hospitalarias como única puerta siempre abierta, y compartes servicios que te “ofrecen” en urgencias, en albergues, en comisarías y al final en la cárcel. Al final mueres en el hospital, claro (en el pasillo de urgencias, por ejemplo); o en la calle.
Vives en la pobreza y no siempre estás en el último escalón, que también en la pobreza hay “clases”.

El sistema sanitario y el sistema social ante la pobreza

Ante la pobreza, violencia. No es lo peor la violencia extrema de unos nazis quemando a una mujer que duerme en la entrada de un banco, que es brutal pero no frecuente. Lo peor y constante es la violencia social e institucional que todo lo atraviesa, incluyendo a profesionales y sistemas sanitario y social.
“¿Quién es alcohólico?” “El que bebe más que su médico”.
“¿Quién es drogadicto?” “El que consume drogas que no le receta su médico”
“¿Quién es un “camello”? “El que viviendo de las drogas no se pone nunca una bata blanca”.
“Lo “normal” es consumir las drogas que consumimos en nuestras fiestas y discotecas. Lo otro es vicio, degeneración y depravación”.

Habría que hablar de empobrecidos y de enriquecidos puesto que nacemos iguales, pero tras el canal del parto el mundo es injusto y desigual, y hay quien se “enriquece” y se convierte en rico desde ese momento, y quien se “empobrece” y se convierte en pobre, y para siempre (los apellidos en España tienen impacto hasta cuatro generaciones después; el ascensor social no es que esté averiado, es que no existe).Los empobrecidos pagan impuestos, proporcionalmente más que los enriquecidos, y el colmo es que los sistemas educativo, judicial, sanitario y social responden más a las necesidades de los enriquecidos que a las de los empobrecidos. Lo pintó Goya: “Tú que no puedes, [llévame]”
Al sistema sanitario y social le interesa lo biológico, lo que puede medir, la biometría, “el control de los cuerpos”, y lo demás resulta irrelevante, como se demuestra en la práctica (el trabajo diario) y en la teoría (la enseñanza).
El sufrimiento que conlleva la pobreza se transforma en rúbricas diagnósticas que cosifican y cambian el foco a lo biológico. Es simbólico que haya que organizar de forma independiente y fuera del sistema la formación de estudiantes y residentes sobre determinantes sociales, por ejemplo.
También es simbólico que el trabajo comunitario se transforme en cruel “turismo comunitario”, en poner los activos de salud en el mapa (“mapear”) como si fueran insectos de una colección y en “colonizar” la comunidad como las ONGs colonizan espacios de pobreza para vivir justificando su “caridad”.
Las instituciones tienen su lógica de control social y convierten cualquier derecho en un laberinto de normas y permisos que disuade, excluye y penaliza a quienes viven en pobreza. A ello ayuda la lógica policial y el rigor de profesionales que conviven alegremente con el policía que habita en sus cabezas.

¿Qué hacer?

Hacer bien el trabajo diario, cumplir con el horario, evitar la Ley de Cuidados Inversos en la consulta, por ejemplo.
Ejercer una labor de abogacía entre profesionales, respondiendo con respeto pero fuertemente al statu quo de “son unos vagos”, “nunca saldrán del pozo”, “se embarazan por cobrar las ayudas”, “viven del erario público”, “abusan del sistema”, etc.
Ver las historias tras los rostros.
Preguntar con genuino interés y con sincera empatía.
Escuchar sin juzgar.
Registrar en la historia clínica sólo de acuerdo, en contenido y términos, con quien vive en la pobreza.
No “oler” ni física ni psíquicamente, respetando la dignidad de la persona, que no depende de circunstancia alguna.
Renunciar al “esto no es mío”, “aquí no es”, “vuelva con más papeles”, etc, pues siempre cabe una respuesta, un esfuerzo extra, un llevar la legalidad al límite amable y “humano” del respeto al espíritu de la Ley, un salvar la brecha digital.
Acompañar sin agobiar, con humildad, con deseo de aprender de quien es capaz de sobrevivir en la hostilidad de una sociedad “inhumana”.
Eliminar obstáculos, ofrecer acogimiento oportuno, quitar la “cartelería” que apabulla y discrimina.
Elaborar catálogos de recursos sociales-legales privados y públicos de apoyo para situaciones extremas en los puntos de atención de urgencias de forma que sea posible dar respuestas prudentes en todo momento (altas horas de la madrugada, festivos, pacientes en situación de calle, presencia de policía, etc).
Evitar transformar a la víctima en culpable.
Cambiar el discurso de los “estilos de vida” por el de las “condiciones de vida”.
Exigir formación básica y continuada en pobreza y salud, inequidad clínica y política y determinantes sociales.
Promover, compartir y fomentar sesiones clínicas con casos-situaciones sobre pacientes, familias y comunidades que viven en la pobreza.
Llevar a cabo el trabajo interprofesional e intersectorial pues la pobreza es sólo un aspecto más de la desigualdad social, y sus causas dañan al conjunto de la sociedad, también a profesionales como bien demuestra su propia precariedad laboral. La desigualdad estratifica y fomenta la lógica del mercado que hace responsable a las personas de sus logros de forma que criminaliza a quienes no se adaptan y no acceden a lo que tienen derecho.
Apoyar movimientos como ATD Cuarto Mundo, Plataforma de Afectados por la Hipoteca, Territorio Doméstico, Plataforma Renta Mínima de Inserción, etc.
Ser conscientes de que lo personal es político y hacer política en mayúsculas, en el diario vivir. También exigir que hagan política formal valiente lo que han sido elegidos para ello.
Ser testigos del sufrimiento que conlleva la pobreza y acreditar en la consulta y espacios clínicos la tremenda capacidad de supervivencia de quienes la viven.
Expresar con convicción y propiedad, en la propia consulta y en los ambientes más variados posibles, lo que resulta difícil de imaginar para quien sea profano: que la salud depende en mucho de las condiciones en que se vive.
Conectar el mapa (las teorías) con el territorio (el sufrimiento) y construir paisajes (imágenes) que faciliten el mutuo entendimiento entre quien padece y quien tiene capacidad técnica de ayudar a comprender y paliar dicho padecer.
Ayudar a lograr justicia social utilizando adecuadamente los recursos del sistema sanitario mediante el uso equitativo de un sistema público de (casi) cobertura universal que todavía es muchas veces la única puerta abierta a empobrecidos y marginados.
Recordar de continuo que el fin no justifica los medios pero, si se piensa bien, algunos medios tienen “doble uso” (positivo y negativo), como el paternalismo, la medicalización y la burocracia
Evitar la burocracia que limita derechos.
Potenciar la burocracia militante y revolucionaria que emplea los resquicios de leyes y reglamentos para ayudar a enfrentarse a sus propios vericuetos.
Eliminar la criminalización de la pobreza matando al policía que llevamos en la cabeza.
Descartar la frustración pues si has hecho todo lo anterior estás cambiando el mundo (aunque no lo notes).
Nota
Este texto se basa en el contenido del debate presencial del Seminario sobre “Pobreza y salud. En clínica, en salud pública y en la sociedad” que se inició con un debate virtual el 21 de diciembre de 2019 y acabó con un encuentro presencial en Madrid, en la parroquia San Carlos Borromeo, los días 21 y 22 de febrero de 2020
http://equipocesca.org/pobreza-y-salud-en-clinica-en-salud-publica-y-en-la-sociedad-seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-siap-no-41-con-su-sesion-satelite-no-13-fase-presencial-en-madrid-espana-los-dias/
El debate presencial se registró en las Redes con la etiqueta (hastag) #siapMadrid2020
Hubo 435 inscripciones (70% de mujeres). Debate virtual, dos meses, 672 intervenciones (70% de mujeres). Debate presencial, 13 horas, 220 personas (75% mujeres), 170 comentarios-preguntas (54% de mujeres), 45 ponentes (73% mujeres)
https://docs.google.com/document/d/1Zj81sxYdWMXIoD4Fjub8kDYXgrUwQ08Wp__bClb3Ayo/edit
Los aciertos de este texto son expresión del conocimiento colectivo que se generó. Los errores, del firmante.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas