17 jul. 2013

el gerente demediado

En la era de las nuevas o novísimas tecnologías introduciremos  estas y otras  reflexiones basadas en el llamado " ojo clínico " pues aún nos resulta algo vigente




A menudo decimos que la primera impresión es la que importa. Nos sentimos inexplicablemente atraídos o repelidos hacia alguien solo con verle, sin que sepamos explicar las razones de ello. Sea para enamorarnos, elegir a alguien como candidato, o contratarle par que nos arregle la cerradura, esa primera imagen que nos hacemos de alguien es muy poderosa. De una forma semejante, cuando se trata de atender a un nuevo paciente o un nuevo episodio de un paciente ya conocido, la primera impresión diagnóstica a menudo es la que determina nuestro diagnóstico final, arrimando el agua a nuestro molino de cada hallazgo que coincide con nuestra hipótesis , y rechazando como improbable las que la ponen en entredicho. Daniel Kahneman y Amos Tversky fueron los primero que describieron y demostraron empíricamente el uso de este tipo de atajo mental o heurístico , fuera de nuestro control racional, que determina muchas de nuestras decisiones. Anclaje y ajuste lo llamaron, puesto que "ajustamos" la interpretación de la información que vamos recibiendo al “ancla” a la que hemos atado nuestra decisión.
A menudo este heurístico, responsable de muchos de los sesgos que cometemos, se complementa con el uso delcierre prematuro, dar por finalizado el procedimiento de reflexión cuando aún queda trabajo que hacer para darlo por definitivo .
Michael Green describía muy bien uno de esos errores diagnósticos que nunca se olvidan en los Annals of Internal Medicine. Green es hoy en día profesor de Medicina y Humanidades en el Penn State College of Medicine. Atiende pacientes, enseña medicina e investiga sobre el proceso de toma de decisiones. La peculiaridad de Green no es que cometa errores ( de esto nadie está exento) sino que lleva años organizando conferencias sobre Comic y Medicina ( ver la interesantísima página de Graphic in Medicine,) y enseña medicina a través de comics a sus alumnos de 4º año, algunos de cuyos trabajos pueden consultarse aquí. El proyecto forma parte de una línea de formación en narrativa en medicina, otro elemento esencial del conocimiento médico a las que las Facultades de medicina españolas hacen caso omiso, entretenidas como están en seguir el programa curricular de la época de Vesalio.
Hace 20 años Mike Green era interno. En aquella época prácticamente cada tres noches tenía guardia. En una de ellas el busca sonó a las 3 de la mañana. Fred, un colega le avisaba de la llegada de un nuevo paciente. Le tranquilizó diciéndole que no era un caso complicado, simplemente una nueva reagudización de un bronquítico crónico: un poco de nebulizadores, algún antibiótico y algo de oxígeno y estaría como nuevo. Sin embargo Green escuchó algo raro a la auscultación, un soplo o algo que se parecía mucho.   Fred le quitó la idea de que fuera algo importante: ya figuraba en la historia. El anclaje de  la agudización de su EPOC era demasiado potente, el deseo de cerrar el caso aún más cuando a uno se le cierran los ojos de sueño. Y siguió siendo un ancla irresistible cuando volvió a sonar el busca a las 3 y media. Por desgracia cuando sonó por tercera vez , a eso de las 4 y media, la situación ya era irreversible, y a pesar de ser trasladado a la UCI ( recibiendo el consiguiente apercibimiento sobre su incompetencia por el simple hecho de llamar) el paciente murió. Solo una hora después comenzaba otra jornada más, a la que Mike se enfrentaba en un estado próximo al agotamiento. Por la tarde un residente mayor le informó del resultado de la autopsia: el paciente había muerto de una estenosis nórtica: El soplo que  Mike había escuchado era real y si hubiera atendido a esa señal tal vez estuviera vivo. Pero el ancla del EPOC, la tentación del sueño, y el cierre prematuro del diagnóstico hizo el resto.
Todos los que hemos sido residentes podemos reconocer lo real que es el caso de Mike. Y es precisamente porque es real, porque la probabilidad de equivocarnos es alta, es más necesario que nunca avanzar en el conocimiento del error y de sus causas. Y especialmente de enseñar a los futuros médicos que ésta es una asignatura indispensable que, por desgracia, sigue sin impartirse en muchas de las facultades del mundo desarrollado. Si la seguridad y el error no tienen cabida en las facultades españolas, de la posibilidad de utilizar cómics para publicar trabajos y enseñar medicina ni hablamos
(Viñeta extraída del numero de 5 de marzo de 2013 de los Annals of Internal Medicine. Missed it por Michael Green)

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