Cuando la hospitalización es peor que la muerte

by nmurcia

Algo estamos haciendo muy mal con nuestros ancianos más frágiles: aquellos muy debilitados, con demencia o con enfermedades crónicas evolucionadas.

Es muy común ver salas de urgencia y plantas de medicina interna repletas de personas mayores ya deteriorados antes del ingreso -situaciones basales de gran dependencia y/o graves alteraciones cognitivas y/o enfermedades crónicas avanzadas- deshidratados, sépticos o simplemente agotados.

En los servicios de urgencia hospitalarios, cuando uno de estos enfermos es evaluado, la decisión suele ser casi automática y no muy complicada: todos tienen criterios de ingreso. Sin embargo, no está claro que esa decisión sea la más beneficiosa.

El beneficio que tradicionalmente se ha buscado cuando se ingresa a los enfermos es evitar la muerte. Pero ¿Qué pasaría si la muerte no fuera lo más temido por los pacientes? ¿Y si tuvieran más miedo a otras situaciones que a la propia muerte?

Pero aun hay más ¿Y si las situaciones más temidas que la muerte se dieran con más frecuencia tras un ingreso hospitalario?

Uff.

Trabajar con esta hipótesis da vértigo.

¿Es posible que para un porcentaje notable de los pacientes que llenan las salas de urgencia y plantas hospitalarias el ingreso indicado con la finalidad de salvarle la vida podría estar siendo maleficente considerando sus prioridades?

Pues dos textos nos hablan de esa posibilidad.

En una carta de investigación publicada en el JAMA of Internal Medicine a principios de agosto se describen los resultados de una encuesta -realizada a una cohorte de enfermos mayores de 60 años ingresados en un hospital y con enfermedades crónicas graves (cáncer avanzado, insuficiencia cardiaca crónica severa, EPOC evolucionado)- para evaluar determinadas situaciones en relación con la muerte:

- casi el 70% de los pacientes entrevistados consideraron igual o peor que la muerte la incontinencia urinaria y/o fecal, la dependencia de un respirador o no poder moverse de la cama;

- casi el 60% consideraron igual o peor que la muerte estar confuso todo el tiempo, la alimentación por sonda o la necesidad de cuidados continuos

Está claro que para este notable porcentaje de pacientes es más importante evitar situaciones de dependencia que la propia muerte. Por tanto, con estos enfermos, cualquier decisión médica que pueda implicar un incremento de la probabilidad de deterioro funcional tendría que ser evitada, incluso aunque hubiera riesgo de muerte.

Pues bien, en una revisión de la literatura publicada en el JAMA en 2011 sobre la prevalencia de discapacidad asociada a hospitalización -definida como "la pérdida de la capacidad para completar 1 actividad básica de la vida diaria como bañarse, vestirse, levantarse de la cama o de una silla, ir al baño, comer o caminar de manera independiente"- se comprobó que:

- el 30% de los pacientes mayores de 70 años y más del 50% de los mayores de 85 años eran dados de alta con al menos una discapacidad asociada a la hospitalización 

- el 50% de las discapacidades de los ancianos se producen tras una hospitalización, no necesariamente prolongada ni debida a enfermedad grave

- al año, menos del 50% de los pacientes han recuperado la función perdida

¿Saben nuestros pacientes ancianos frágiles y grandes crónicos estos resultados previsibles de las hospitalizaciones? ¿Saben nuestros abuelos más mayores que la mitad de ellos serán dados de alta con pérdidas en su funcionalidad, probablemente no reversibles?

Considerando que para la mayoría de ellos la pérdida de función es algo peor que la muerte, ¿No deberían tener esta información? ¿No se debería casi exigir un consentimiento informado antes de cualquier hospitalización, sobre todo en caso de enfermos muy ancianos o debilitados? ¿No deberían cambiar muchas cosas estos datos? ¿Por qué no las cambian?

Demasiadas preguntas que nosotros no vamos a contestar ahora. Solo algunas conclusiones obvias:

1- Hay que hacer un esfuerzo para mejorar la información y la toma de decisiones compartidas con los pacientes ancianos frágiles y con enfermedades crónicas avanzadas. Esta es una labor ineludible de la atención primaria. Seguir ingresando pacientes que temen más la dependencia que la muerte sin que sepan que el ingreso puede empeorar su capacidad para llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria es tan maleficente como operar de vesícula sin un consentimiento informado previo. Estrategias como la Planificacion Anticipada de la Atención Sanitaria parecen imprescindibles    

2- Hay que hacer un esfuerzo máximo para evitar actuaciones capaces de generar situaciones tan dañinas que son calificadas por la mayoría de los enfermos crónicos graves como peores que la muerte. Así:

- Los servicios de urgencia deberían contemplar procesos distintos al ingreso convencional para manejar una gran cantidad de condiciones que en la actualidad se están ingresando y que van desde la insuficiencia cardiaca a la neumonía. Las evidencia sobre los resultados de las llamadas "unidades de evolución de urgencias" o "unidades de observación" son perfectamente comparables a los resultados de los ingresos hospitalarios convencionales pero con menos probabilidad de "daños colaterales" y, además, más eficiencia 

- Los objetivos de los ingresos hospitalarios de los enfermos más ancianos y frágiles no pueden seguir siendo mejorar la saturación de oxígeno o la creatinina. Como leíamos en un artículo del Kaiser Health News titulado "Los pacientes ancianos hospitalizados, llegan enfermos y se van discapacitados": 

"El personal del hospital a menudo no logra alimentar a los pacientes de mayor edad correctamente, sacarlos de la cama lo suficiente o controlar su dolor de manera adecuada. Los sanitarios con frecuencia restringen sus movimientos  con oxígeno o soportes de infusión. Los médicos, abusan de procedimientos innecesarios y redundantes y recetan medicamentos potencialmente dañinos. Y la enfermería les priva de sueño debido a las salas ruidosas o la revisión de las constantes vitales en todas las horas de la noche." 

- La atención domiciliaria organizada desde AP debería ser la principal preocupación de cualquier sistema de salud: es el mejor sitio para atender a los pacientes más frágiles y, con mucha frecuencia, sin la necesidad de tener que ponerse en la dicotomía morir o perder autonomía

Asumir la afirmación "la hospitalización puede ser peor que la muerte" debería tener unas consecuencias revolucionarias para las prioridades de políticos, gestores y profesionales.

¿Las tendrá?