VII Jornadas de Jóvenes Profesionales de la Salud Mental

Los tres trabajos que presentamos a continuación:
fueron expuestos el día 1 de diciembre de 2017 en el marco de las «VII Jornadas de Jóvenes Profesionales de la Salud Mental. La Revolución Delirante», dedicadas a «Los discursos en salud mental».
La mesa en su conjunto, titulada «Mesa biológica», trataba de ofrecer un discurso crítico respecto a la orientación biologicista de las enfermedades mentales.

Medicalización de los procesos vitales

—Doctora, esto que me pasa, es porque me falta algo ¿no? Eso de la serotonina, tengo baja la serotonina.
—Silencio
—O sea que no pueda con todo, con esto, que no pueda sobrellevarlo, ¿es por eso no?
—(…) ¿Tú que crees?
—Pues que sí, que es por la serotonina, ¿no? Si es algo que funciona mal, entonces no depende de mí.
Sí, eso es lo que prefieren pensar. Preferimos pensar. Ellos, nosotros. Ellos, los de detrás de la mesa, los de fuera de la bata. Nosotros, los de delante de la mesa, los de dentro de la bata. Un conocimiento presupuesto nos otorga un saber para decidir sobre otros. Para decirles lo que tienen que hacer, y por qué lo tienen que hacer. Y eso mismo les roba —o les alivia— a ellos mismos la decisión sobre su propia salud, su autoconocimiento, y lo que ello implica.
Soy Irene García Álvarez, residente de Medicina de Familia. Creo en la Atención Primaria de la salud, definida en la Declaración de Alma Ata (Kazajistán, 1978) como la asistencia sanitaria esencial accesible, realizada con métodos científicamente fundados y socialmente aceptables para el cuidado de la salud, entendida ésta como estado de total bienestar físico, social y mental [1]. Creo que, pese a esta definición, no siempre se recibe la formación adecuada sobre salud mental y su atención desde Atención Primaria.
Algunos datos
Son pocos los estudios interesados en la opinión de profesionales de la salud sobre la prescripción de psicofármacos. Los estudios en actitudes hacia psicofármacos en estudiantes de medicina muestran que hay un cambio en la tendencia a considerar estos fármacos a lo largo de la carrera, de tal forma que, al comienzo de la formación, se muestran más escépticos en su uso, y al final del periodo, informan de una visión más positiva. Extrayendo datos de «Consideraciones hacia los psicofármacos en profesionales y estudiantes de medicina en España» —Tesis de Francisco José Montero, Licenciado en Psicología por la Universidad de Huelva, 2014—, sobre la utilización de estos en España, parece que el perfil predominante del profesional médico de Atención Primaria en lo que a actitudes hacia psicofármacos refiere, sigue el patrón siguiente: Se prefiere el modelo que defiende que los psicofármacos corrigen un estado cerebral anormal, donde su acción terapéutica se deriva de sus efectos sobre la patogenia de la enfermedad, es decir, la medicación psicotrópica sería a la considerada enfermedad mental, como insulina para la diabetes (Moncrieff & Cohen, 2005) [2]. Además, se refleja recibir mayor formación sobre psicofármacos que sobre otro tipo de tratamientos y abordaje integrativo, incluyendo psicoterapia. Asociado a ello, hace uso de una mayor frecuencia de prescripción de dos grupos farmacológicos más utilizados, antidepresivos y benzodiacepinas, frente a la psicoterapia [3].
Lo que ocurre en consulta
Seis minutos. En el mejor de los casos. Seis minutos para buenos días, siéntese, qué tal esta, qué le duele del alma y del cuerpo. Una presión asistencial, una urgencia temporal, que condiciona un tiempo de consulta irrespetuosamente escaso. La propia demanda. La demanda de aquellos que acuden en busca de una pastilla para mantener su compulsivo ritmo de vida, a costa de todo. Su rendimiento social, su imposible profesional, su ideal familiar. Quieren un fármaco para huir de sí mismos, y cambiar mucho sin tener que cambiar en nada.
Es decir, en este discurso de Medicina Basada en la Exigencia, se nos exige —la sociedad, hacia el médico— que solucionemos sin formación y de manera inmediata, una demanda generada por la propia sociedad enferma. Y nos exige —el paciente, hacia el médico— que solucionemos de manera paternalista y totalmente externa, lo más rápidamente posible, su falta de adaptación a ese estilo de vida imposible. Lo visible, terriblemente, es que gran cantidad de pacientes reciben únicamente tratamiento farmacológico, dado que las posibilidades psicoterapéuticas son difícilmente viables en el escenario español de atención primaria y la derivación sistemática de todo paciente con trastornos de ansiedad o depresión a los servicios públicos especializados de salud mental resultaría complicada y poco resolutiva. Quizá lo que haya que plantearse es que la desadaptación a una sociedad insana no pasa por tragar —pastillas, exigencias— y seguir. ¿Qué es lo que estamos medicando?
Medicalización de los procesos vitales
La utilización de medicamentos antidepresivos en España se ha triplicado en 10 años, según los datos publicados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), que analiza el consumo desde el año 2000, cuando el número de dosis por cada mil habitantes y día (DHD) consumidas fue de 26,5, hasta el año 2013 cuando registran 79,5 dosis consumidas. ¿Los argumentos? Se habla de «aumento de la incidencia de trastornos del estado de ánimo y mayor detección diagnóstica por parte de los médicos de Atención Primaria, así como por la extensión de las indicaciones terapéuticas autorizadas para estos medicamentos». Además, de «insuficiente prescripción de psicofármacos para los trastornos mentales, así como de su elevada tasa de abandono». Y, «Se objetiva escasa relación entre el trastorno mental padecido y el psicofármaco consumido, destacando que la depresión había sido tratada con benzodiacepinas hasta en cinco veces más que con antidepresivos» [4]. Cuando leo esto, me chirría hasta límites insospechados. Resumiendo: Hay un riesgo de claro de sobrediagnóstico que acompaña al uso de sistemas clasificatorios de problemas mentales, que a su vez recalca el abandono de tratamientos farmacológicos puestos indistintamente para cualquiera de ellos. Por si fuera poco, esto lleva a la conclusión de que el uso de psicofármacos es escaso en comparación con la prevalencia de problemas mentales identificadas por el estudio.
¿Y entonces?
Como residente de Medicina de Familia, se me ha formado para razonar, cada vez que se arrojan datos epidemiológicos, que el número de diagnósticos aumenta porque aumenta el saber, y aumenta la sensibilidad. Que, si tenemos más capacidad de detección, de cribado, mejoramos el sistema. Que tratar antes, es prevenir. Que prevenir es curar. Pero es que aquí no hablamos de parámetros bioquímicos o genéticos. Si seguimos esta lógica aplastante, podríamos concluir —y ahora introduzco unos ejemplos bastante burdos, pero no me sirve con pensar en abstracto— que: Si alguien se siente desanimado hoy, que está nublado, y discutió con su pareja, y le cuesta llegar a fin de mes, y está acatarrado, algo malo tiene que estar ocurriéndole. Alerta, esta desanimado. Alerta, le apetece estar solo, en su sofá, no relacionarse. Alerta, no encaja en el mundo de sonrisas perpetuas y quehaceres. Algo tiene que ir mal. Dos caminos posibles en este momento:
Opción A: La introspección: esa gran olvidada. «Pues es que ahora mismo necesito un tiempo para mí, para estar tranquilo, curarme el catarro, echarme una siesta, y replantearme la relación tranquilamente. Y no tengo plan social, porque no me apetece, porque tengo derecho a poder decidir no tener plan más que estar conmigo mismo».
Opción B: «Acudo a mi médico, que ya sabrá lo que hay que hacer. Algo tendré que tener mal, porque no es normal sentirse mal, no en los tiempos que corren. Y me dará algo para que se me pase ya, que yo mañana tengo curro y pasado despedida de soltero».
Últimamente parece —quizá es mi delirio— que nos programan para tener que ser felices constantemente, hacer constantemente, demostrar frente al mundo —cara a cara no, pero por supuesto en las redes sociales— que estamos constantemente estupendamente, muy motivados en nuestra frenética vida. Esto crea la falsa ilusión de que todo el mundo es muy feliz y está muy ocupado y que eso es lo habitual. De tal manera que cuando por un segundo vivimos esas cosas que últimamente no existen: la muerte, el desamor, el dolor, la incertidumbre, la contradicción, el aburrimiento, el desánimo… no sabemos qué hacer con ellas. Cuando lo que nos pasa es la vida, no sabemos qué hacer con ella.
Sociedad Enferma
En nuestra sociedad actual, la gente acepta cada vez menos que el sufrimiento es una parte ineludible de la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de la necesidad de intervención médica o psicológica. Es decir, hay una psiquiatrización de la vida cotidiana. Se está tratando la salud como a un campo más del sector servicios: se decide cuando se consume, e impera el aquí y ahora. La medicalización de la vida cotidiana es un fenómeno que está inmerso en un contexto sociocultural, político-económico y asistencial, que lo condiciona y su máxima expresión se halla en las consultas de Atención primaria y Salud mental.
Estas expectativas de perfección del sujeto son generadas y perpetuadas por los medios de comunicación y las empresas farmacéuticas. Los sistemas de gestión sanitarios contribuyen a generar la creencia de una medicina omnipotente, infinita y a la carta, con tecnificación, especialización y búsqueda activa en la comunidad de la morbilidad, al servicio de un Modelo público de salud. Sin embargo, las instancias políticas no pensaron que la salud se convertiría en objeto de consumo, y se ha producido la paradoja, formulada por el economista indio Amartya Sen, de que cuantos más recursos sanitarios tenga una sociedad, más enferma se siente (Sen, 2002) [5]. Este hecho ha llevado a auténticas epidemias de depresión y ansiedad, generando un mayor consumo de servicios sanitarios. El resultado final es una sociedad con una mayor percepción de malestar y dependencia.
Poli malo – Poli bueno
¿Cómo no caer en el juego de roles, paternalismo versus medicina defensiva? Respetando los principios fundamentales de la bioética, el principio de autonomía y no maleficencia. Lo difícil —y lo digo porque es mi caso— es escuchar, resistir la tentación de arreglar, resistir la impaciencia de dar respuestas —y pastillas—. Ofrecer únicamente presencia, sin tener que necesitar que ellos se transformen de acuerdo a tus propias necesidades.
A la pregunta de qué tendrían que hacer los profesionales de atención primaria si asumiesen el otro modelo, el modelo alternativo de acción de los psicofármacos, es decir, en tanto que son drogas psicoactivas que crean (no corrigen) un estado cerebral anormal, pero con efectos útiles, del mismo modo que el alcohol alivia la ansiedad social; la respuesta pasaría por establecer un tipo de relación diferente entre los usuarios y los prescriptores, de tal forma que:
  • En lugar de decir al paciente qué tipo de enfermedad tiene y cuál es el tratamiento más apropiado, quien prescribe actuaría informando para que las personas usuarias evalúen por sí mismas.
  • La experiencia de quien consume el fármaco en relación a los efectos del mismo, será un determinante clave de su utilidad, pasando del modelo de receptor pasivo de un régimen prescrito por otro a uno activo sobre si el fármaco le resulta útil en su propia situación.
El poder de la medicina, como órgano resolutor omnipotente, debería ser menor del que ostenta actualmente y las expectativas de las personas sobre los resultados de los tratamientos deberían pasar por su propia valoración de los mismos.

Por Irene García – Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
Notas
[1] Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud Almá-Atá. Wikipedia. La enciclopedia libre. Última revisión julio 2017. Acceso noviembre 2017. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Conferencia_Internacional_sobre_Atenci%C3%B3n_Primaria_de_Salud_de_Alm%C3%A1-At%C3%A1
[2] Montero Bancalero, F.J. Consideraciones hacia los psicofármacos en profesionales y estudiantes de medicina en España, y en profesionales de la medicina en México y en Colombia: un estudio comparativo. Departamento de Psicología Clínica, Experimental y Social. Universidad de Huelva. Huelva, 2014.
[3] Baos V. Coordinador del Grupo de Utilizacion de Fármacos de Semfyc. Prescripción de psicofármacos en atención primaria. Aten Primaria, 2005;36:239-45.
[4] Utilización de medicamentos antidepresivos en España durante el periodo 2000-2013. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Publicado enero 2015. Acceso noviembre 2017. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/antidepresivos-2000-2013.pdf.
[5] Orueta Sánchez, R.; Santos Rodríguez, C.; González Hidalgo, E.; Fagundo Becerra, E.M.; Alejandre Lázaroa, G.; Carmona de la Morena, J. et al. Medicalización de la vida. Rev Clin Med Fam, 2011; 4 (2): 150-161.